Доступы на коленного сустава

Доступы на коленного сустава thumbnail

Техника артроскопического доступа к коленному суставу

а) Основные показания для артроскопии коленного сустава:

• Повреждения мениска

• Повреждения хряща

• Реконструкция крестообразных связок

• Внутрисуставные переломы

б) Положение пациента при артроскопическом доступе к коленному суставу. Все артроскопические вмешательства на колене выполняются в положении висящей голени и фиксированном бедре. Преимуществом является установка жгута под фиксатором бедра. Манжету нельзя раздувать обычным способом. Обескровливание осложняет диагностику кровотечений и синовиальных изменений и повышает риск повреждений нервов. С другой стороны, использование мощных электроинструментов для аспирации возможно только при обескровливании. Поэтому оптимальным решением является обычная манжета, которую раздувают только при ухудшении поля зрения или использовании электроинструментов, а иногда и для особенно плотной фиксации бедра.

На рисунке ниже показано положение при артроскопии колена, голени свободно свешиваются. Для предотвращения гиперлордоза бедренный сустав здоровой ноги слегка согнут.

Положение пациента при артроскопии коленного сустава
Укладка для артроскопии коленного сустава.

в) Пути доступа. Диаметр артроскопического доступа выбирается так, чтобы обеспечить, с одной стороны, возможность проведения артроскопа или дополнительных инструментов, но с другой стороны, чтобы при этом не возникло слишком сильного падения давления. Ширина разреза кожи для артроскопического доступа составляет примерно 7 мм, для инструментальных вмешательств примерно 5 мм. Для сведения к минимуму возможности образования рубцов все разрезы должны идти по ходу складок кожи, которые вблизи сустава расположены горизонтально.

Рассечение кожи обычно выполняется скальпелем. Рассечение фиброзной капсулы выполняют скальпелем или троакаром. Синовиальную мембрану перфорируют тупым троакаром. Рассечение синовиальной мембраны скальпелем или острым троакаром допустимо только под артроскопическим контролем. Для неопытных хирургов рекомендуется предварительное зондирование запланированных доступов для инструментов с помощью канюли номер 1. Рабочие канюли, как правило, являются помехой.

На рисунке ниже показаны возможные пути доступа к коленному суставу. Часть доступов в равной степени пригодна для введения артроскопа и операционных инструментов. Центральный доступ идеален для диагностической артроскопии коленного сустава, операций на мениске, удаления свободных тел, биопсии и резекций. Он позволяет проводить оценку обоих дорсальных отделов без перемещения артроскопа. Положение определяют с помощью костных ориентиров. Центральный доступ позволяет использовать единую систему координат для основных инструментальных доступов. Он обеспечивает симметричные манипуляции при операциях на медиальном и латеральном мениске. Однако центральный доступ предназначен исключительно для артроскопа. При корректном исполнении сухожилие надколенника не травмируется, осложнения не развиваются. Волокна сухожилия разводят, но ни в коем случае не пересекают.

Доступ при артроскопии коленного сустава
Доступы для артроскопии коленного сустава.

1. Центральный доступ, 1 см над краем медиального плато в середине колена

2. Переднемедиальный доступ

3. Переднелатеральный доступ

4. Парацентральный медиальный доступ

5. Парацентральный латеральный доступ

6. Высокий переднемедиальный доступ

7. Высокий переднелатеральный доступ

8. Высокий парацентральный медиальный доступ

9. Высокий парацентральный латеральный доступ

10. Среднепателлярный медиальный доступ

11. Среднепателлярный латеральный доступ

12. Верхнемедиальный доступ

13. Верхнелатеральный доступ

14. Заднемедиальный доступ

15. Заднелатеральный доступ

г) Выполнение. На согнутом под прямым углом колене пальпируется и помечается край медиального плато большеберцовой кости. Определяют оба надмыщелка и расстояние между ними делят пополам. Поперечный разрез кожи выполняется вертикально относительно воображаемой линии посредине колена, на 1 см краниальнее медиального края плато большеберцовой кости при согнутом под прямым углом коленном суставе. Осторожными поворотами вставленного в канюлю острого троакара проходят через связку надколенника, меняют на тупой троакар и канюлю с тупым троакаром проводят в надколенно-бедренный сустав при выпрямленном колене.

Тупой троакар заменяется на соединенную с камерой и кабелем стандартную оптику. После того, как на мониторе уточнено внутрисуставное положение артроскопа, сустав через артроскоп заполняется промывочной жидкостью под давлением 100 мм рт.ст. При натянутой суставной капсуле выполняется пункция верхнемедиального углубления с канюлей, соединенной с отводным шлангом, на котором установлен регулятор давления.

После того, как заработает промывочная система и проконтролирована система отвода, можно начинать диагностический обзор.

д) Ушивание раны. Раны закрывают полосками стерильно пластыря или узловыми швами.

Доступ при артроскопии коленного сустава
Связка надколенника проводится на согнутом под прямым углом суставе посредством контролируемого давления острым троакаром.

1. Поднадколенниковое жировое тело

Доступ при артроскопии коленного сустава
Прохождение суставной капсулы тупым троакаром вентральнее и краниальнее жирового тела надколенника.

а Продвижение канюли троакара вначале в надколенно-бедренный сустав.

б Жировое тело отводится в каудальном направлении и не закрывает обзор бедренно-большеберцового сустава.

Доступ при артроскопии коленного сустава
Менискэктомия. Доступные участки для внутреннего мениска в зависимости от доступа (сравните с рисунками выше).

желтый — переднемедиальный

синий — парацентральный медиальный

красный — высокий переднелатеральный

– Читайте далее “Техника проксимального доступа к костномозговому каналу большеберцовой кости”

Источник

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

Кожный разрез:

а) Конечность пациента обескровливается резиновым бинтом:

• Турникет обычно раздувается до 250 мм рт. ст.

• У более крупных пациентов чтобы турникет не работал как венозный жгут, его бывает необходимо раздуть до 300 мм рт. ст.

б) Ориентирами для кожного разреза служат надколенник и бугристость большеберцовой кости

в) Разрез при стандартной артротомии коленного сустава начинается на 2 см выше верхнего полюса надколенника и заканчивается на уровне проксимальной половины бугристости большеберцовой кости кнутри от нее

г) Длина разреза составляет 10-14 см, разрез выполняется в положении сгибания коленного сустава 90°

д) Разрез обычно удается «растянуть» в ту или иную сторону еще на 2-5 см, т. е. использовать его как т. н. «мобильное окно», обеспечивающее более широкий доступ при менее протяженном кожном разрезе (рис. 6)

е) Выбор доступа нередко основывается на высоте стояния надколенника на рентгенограмме в боковой проекции.

Читайте также:  Дипроспан при травме коленного сустава

Оснащение:

• Мешок с песком

• Турникет

• Упор для бедра

• Валики

• Возможно применение ногодержателя

Нюансы техники:

• Выполнение разреза в положении сгибания дает возможность сразу обнажить удерживатель надколенника и локализовать в ране все необходимые анатомические ориентиры

• Подкожные ткани мобилизуются и в ране обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы, надколенник и сухожилие надколенника. В медиальном направлении обнажаются косая медиальная широкая мышца (VMO) и медиальный удерживатель надколенника

Ошибки техники:

• Необходимо локализовать доступы после ранее перенесенных вмешательств на коленном суставе и выбрать наиболее латеральный из них

• У пациентов мужского пола с избыточной массой тела для адекватного доступа в коленный сустав кожный разрез должен быть достаточно длинный

• Слишком короткий разрез может привести к повреждению мягких тканей и проблемам с заживлением послеоперационной раны, а также некорректному позиционированию имплантов ввиду отсутствия адекватной визуализации

• Бережное обращение с кожей и мягкими тканями при выполнении доступа, а также на всех остальных этапах операции, позволит снизить риск послеоперационных раневых осложнений

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

Техника 1: Стандартный медиальный парапателлярный доступ

а) По выполнении кожного разреза медиальный и латеральный кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и в ране обнажаются сухожилие четырехглавой мышцы, VM0, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур (рис. 7)

б) Артротомия начинается примерно на 3 мм латеральней VM0 через толщу сухожилия четырехглавой мышцы в 3 см выше верхнего полюса надколенника

в) Артротомный разрез следует вдоль внутреннего края надколенника, при этом в области края надколенника оставляется небольшая тканевая манжетка, обеспечивающая возможность адекватной реконструкции медиального удерживателя и медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) по окончании основного этапа операции (рис. 8)

г) Закачивается артротомный разрез на середине бугристости большеберцовой кости

д) Если необходим более широкий доступ, сухожилие четырехглавой мышцы можно рассечь еще выше

е) Поднадколенниковое жировое тело можно иссечь для лучшей визуализации латерального отдела коленного сустава

ж) Для доступа к мыщелкам бедра надколенник вывихивается наружу (рис. 9).

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

з) Оснащение:

• Скальпель с лезвием № 10

• Пинцет

• Электронож

и) Спорные вопросы выбора техники:

• В зависимости от выбранного доступа могут меняться расположение и длина кожного разреза

• Некоторые авторы рекомендуют иссекать старые кожные рубцы, если они расположены по ходу используемого доступа.

к) Варианты лечения:

• Стандартный медиальный парапателлярный доступ

• Субвастус-доступ

• Мидвастус-доступ

л) Нюансы техники медиального парапателлярного доступа:

• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»

• Обязательно оставляйте манжетку тканей в области VM0 и внутреннего края надколенника для последующего восстановления медиального удерживателя надколенника и МПФС

• Аккуратное и обдуманное использование ретракторов позволяет защитить мягкие ткани во время операции и максимально полно визуализировать необходимые анатомические структуры

м) Ошибки техники парапателлярного доступа:

• Слишком короткие разрезы могут привести к перерастяжению или разрывам кожи и, как следствие, проблемам с заживлением раны

• Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы поперек волокон может привести к нарушению функции разгибательного аппарата коленного сустава

Техника 2: Субвастус-доступ

а) Кожно-подкожный лоскут мобилизуется и обнажается дистальная часть VM0, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур (рис. 10)

б) Волокна VM0 ориентированы под углом примерно 50°

в) Сухожилие VM0 прикрепляется к центральной части надколенника (рис. 11)

г) Артротомия выполняется вдоль нижнего края VM0 и продолжается вниз вдоль внутреннего края надколенника и его сухожилия (рис. 12)

д) Под краем сухожилия VM0 в наружный заворот коленного сустава устанавливается ретрактор Хоманна, с помощью которого разгибательный аппарат коленного сустава смещается латерально и обнажается дистальный конец бедра (рис. 13)

е) Артротомный доступ заканчивается на уровне середины бугристости большеберцовой кости

ж) Доступ обеспечивает хорошую визуализацию дистального конца бедренного кости (рис. 14).

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

з) Нюансы техники субвастус-доступа:

• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»

• У пациентов женского пола использовать этот доступ обычно проще ввиду меньшего размера компонентов протеза и большей эластичности мягких тканей

• Отведение края VM0 ретрактором Хоманна обеспечивает хорошую визуализацию дистального конца бедра

• Не рекомендуем использовать ногодержатели, без них вы легко сможете придать коленному суставу такое положение, какое вам нужно

• Для улучшения визуализации примерочные и резекционные бедренные блоки устанавливаются в положении сгибания 30 и 60°

Читайте также:  Видео массаж коленного сустава при гонартрозе коленного сустава

и) Ошибки техники субвастус-доступа:

• Если МПФС остается прикрепленной к сухожилию VMO, сместить разгибательный аппарат коленного сустава латерально невозможно. Тогда для полноценного доступа к коленному суставу необходимо выполнить релиз МПФС

• Бережное обращение с мягкими тканями позволит избежать послеоперационных раневых осложнений

• На предоперационных рентгенограммах, особенно в боковой проекции, необходимо обратить внимание на возможные признаки patella baja

Техника 3: Мидвастус-доступ

а) Разрез начинается на 1 см выше верхнего полюса надколенника на границе средней и медиальной трети надколенника. Заканчивается разрез на уровне проксимальной половины бугристости большеберцовой кости кнутри от нее (рис. 15)

б) Кожно-подкожные лоскуты мобилизуются и обнажается наиболее дистальная часть сухожилия четырехглавой мышцы, надколенник и его сухожилие, медиальный удерживатель надколенника. Это позволит максимально оптимизировать доступ за счет лучшей мобилизации описанных структур

в) Артротомия начинается на уровне верхнего полюса надколенника

г) Артротомный разрез плавно изгибается вдоль внутреннего края надколенника, при этом в области края надколенника оставляется небольшая тканевая манжетка, обеспечивающая возможность адекватной реконструкции медиального удерживателя и медиальной пателлофеморальной связки (МПФС) по окончании основного этапа операции (рис. 16)

д) Артротомный доступ заканчивается на уровне середины бугристости большеберцовой кости

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

е) VM0 рассекается по ходу мышечных волокон на уровне верхнего полюса надколенника. Длина этого разреза составляет порядка 1 см

ж) Далее волокна VM0 разводятся тупо пальцем на протяжении еще 2-4 см. Безопасной протяженностью такой мобилизации VM0, когда сохраняется иннервация оставшейся ее дистальной порции, считается расстояние 4,5 см. VM0 иннервируется терминальными ветвями подкожного нерва, который является ветвью бедренного нерва (рис. 17)

з) При необходимости более широкого доступа VM0 можно без риска повреждения сосудисто-нервного пучка тупо мобилизовать вплоть до передней стенки приводящего канала (membrana vastoadductoria) и сухожилия большой приводящей мышцы

и) Поднадколенниковое жировое тело иссекается, что обеспечивает лучшую мобилизацию надколенника

к) Передняя кортикальная пластинка бедра может быть обнажена через синовиальное «окно» в области верхнего края блока мыщелка бедра

л) Медиальная надкостница мобилизуется от кости, при этом отсекается прикрепление внутреннего мениска к большеберцовой кости

Техника доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава

м) Для лучшего доступа в латеральный отдел коленного сустава на этом этапе можно выполнить моделирующую резекцию надколенника.

н) Нюансы техники мидвастус-доступа:

• Длину кожного и артротомного разреза можно уменьшить, используя технику «мобильного окна»

• При крупном надколеннике предварительный опил надколенника позволит оптимизировать доступ в наружные отделы коленного сустава

• Избыточная наружная ротация большеберцовой кости ограничивает визуализацию наружного плато большеберцовой кости при выполнении операции с использованием этого доступа

– Также рекомендуем “Послеоперационный уход после доступа для тотального эндопротезирования коленного сустава”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.4.2020

Источник

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey

а) Основные показания:

• Восстановление костного заднего разрыва крестообразной связки

• Переломы

• Синовэктомия

• Удаление остеофитов

• Ревизия сосудов и нервов в подколенной ямке

• Подколенные кисты

• Опухоли

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Задний доступ к коленному суставу.

Разрез кожи (правый коленный сустав).

б) Положение пациента и разрез для заднего доступа к коленному суставу по Trickey. Пациент лежит на животе. После обескровливания ногу укрывают с возможностью перемещения. Разрез кожи имеет S-образную форму из медиального проксимального в дистальном латеральном направлении. Центральный поперечный участок разреза в подколенной ямке должен проходить хотя бы минимально наискось, так как в ином случае сложно закрывать кожу из-за сильного натяжения, особенно при сгибательных контрактурах.

При необходимости ревизии большеберцового нерва разрез можно продлить дистальнее (пунктирная линия на рисунке ниже). После рассечения кожи и подкожного слоя выделяется фасция и рассекается посредине. Медиальный кожный нерв икры и сопутствующая подкожная малая вена ноги расположены в проксимальном отделе раны под и внутри участка раны над фасцией, ее нужно рассекать медиальнее нерва. Для выделения и отведения в сторону сосудов и нервов в подколенной ямке необходимо широкое рассечение фасции в проксимальном и дистальном направлениях.

После ретракции полуперепончатой мышцы с медиальной стороны сначала высвобождается и перевязывается большеберцовый нерв, затем таким же образом освобождается общий малоберцовый нерв. Перевязывают и пересекают ветви между малой подкожной веной и подколенной веной. Затем выделяются подколенные сосуды и отводятся тупым раневым крючком в сторону или пересекаются.

Под полуперепончатой мышцей устанавливается крючок Лангенбека, опирающийся на верхнюю границу медиального мыщелка бедренной кости. Медиальная головка икроножной мышцы отделяется примерно на ширину пальца дистальнее сухожильного начала.

в) Выделение капсулы коленного сустава из медиального в дорсальном направлении. Отделенную головку икроножной мышцы отводят в дистальном направлении, не слишком сильно, чтобы не перерастянуть выходящие из большеберцового нерва мышечные ветви. Капсулу коленного сустава можно вскрыть по типу створки двери. Разрез не должен заходить слишком медиально, чтобы не повредить заднюю крестообразную связку или медиальную артерию колена.

Читайте также:  Препарат для снятия болей при артрозе коленного сустава

При откидывании лоскута капсулы получается хороший обзор заднего медиального блока мыщелка, хода задней крестообразной связки и задней порции внутреннего мениска.

г) Выделение капсулы коленного сустава из латерального в дорсальном направлении. При необходимости освобождения задневнутренней части капсулы коленного сустава предварительно перевязанные подколенные сосуды и большеберцовый нерв смещают в медиальном направлении. Общий малоберцовый нерв, двуглавую мышцу и медиальный кожный нерв икры отводят в латеральном направлении. После наложения лигатуры на мелкие венозные сосуды дорсальнее капсулы отделяют латеральную головку икроножной мышцы и начало подошвенной мышцы от латерального мыщелка бедра на ширину пальца дистальнее места ее прикрепления.

Обе мышцы с учетом их кровоснабжения и иннервации осторожно отводят в дистальном направлении крючком Лангенбека. Заднелатеральные порции капсулы можно вскрывать как и медиальные по типу дверцы. После откидывания окошка капсулы достигается хороший обзор латеральных задних участков мыщелка, заднего рога наружного мениска и задней менискобедренной связки и начала передней крестообразной связки на внутренней стороне латерального мыщелка бедренной кости.

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Рассечение фасции несколько медиальнее средней линии.

1. Фасция голени

2. Подкожная малая вена

3. Медиальный кожный нерв икры

4. Сухожилие полусухожильной мышцы

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Выделение и перевязка большеберцового нерва, общего малоберцового нерва, медиального кожного нерва икры и подкожной малой вены ноги.

Лигирование малых вен между подкожной малой веной и подколенной веной.

1. Фасция голени

2. Полусухожильная мышца

3. Полуперепончатая мышца

4. Икроножная мышца, медиальная головка

5. Икроножная мышца, латеральная головка

6. Подколенная артерия

7. Подколенная вена

8. Подкожная большая вена

9. Подкожная малая вена

10. Большеберцовый нерв

11. Общий малоберцовый нерв

12. Медиальный кожный нерв икры

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Отделение медиальной головки икроножной мышцы на ширину пальца дистальнее места прикрепления у мыщелка бедренной кости.

1. Полуперепончатая мышца

2. Икроножная мышца, медиальная головка

3. Икроножная мышца, латеральная головка

4. Подколенная артерия

5. Подколенная вена

6. Большеберцовый нерв

7. Общий малоберцовый нерв

8. Большеберцовый нерв, мышечная ветвь

9. Суставная сумка

10. Медиальная верхняя артерия колена, вена колена

11. Медиальная артерия колена, вены колена

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Рассечение по типу створки задней капсулы коленного сустава после ретракции медиальной головки икроножной мышцы в дистальном направлении.

1. Полуперепончатая мышца

2. Икроножная мышца, медиальная головка

3. Икроножная мышца, латеральная головка

4. Суставная капсула коленного сочленения

5. Косая подколенная связка

6. Подколенная артерия

7. Подколенная вена

8. Большеберцовый нерв

9. Общий малоберцовый нерв

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Состояние после открытия задневнутренней части капсулы коленного сустава.

1. Медиальный мыщелок бедренной кости

2. Задняя крестообразная связка колена

3. Медиальный мениск

4. Суставная капсула коленного сустава

5. Полуперепончатая мышца

6. Икроножная мышца, медиальная головка

7. Икроножная мышца, латеральная головка

8. Медиальная артерия колена, вены колена

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Отделение латеральной головки икроножной мышцы и начала подошвенной мышцы от латерального мыщелка бедренной кости.

1. Полуперепончатая мышца

2. Двуглавая мышца бедра

3. Икроножная мышца, медиальная головка

4. Икроножная мышца, латеральная головка

5. Подошвенная мышца

6. Суставная капсула коленного сочленения

7. Подколенная артерия

8. Подколенная вена

9. Большеберцовый нерв

10. Общий малоберцовый нерв

11. Медиальный кожный нерв икры

12. Подкожная малая вена

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Вскрытие по типу дверной створки заднелатеральных частей капсулы коленного сустава после ретракции медиальной головки икроножной мышцы.

1. Полуперепончатая мышца

2. Двуглавая мышца бедра

3. Икроножная мышца, медиальная головка

4. Икроножная мышца, латеральная головка

5. Подошвенная мышца

6. Суставная капсула коленного сочленения

7. Косая подколенная связка

8. Подколенный сосуд

9. Большеберцовый нерв

10. Общий малоберцовый нерв

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Состояние после вскрытия заднелатеральных порций капсулы коленного сустава.

1. Латеральный мыщелок бедренной кости

2. Передняя крестообразная связка

3. Латеральный мениск

4. Задняя менискобедренная связка

5. Суставная капсула коленного сочленения

д) Анатомия. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы иннервируются примерно на 7 см дистальнее места их начала. Для предотвращения денервации этих групп мышц необходима тщательная диссекция мышечных ветвей при выделении задней капсулы коленного сустава или при пластике связок на медиальной головке икроножной мышцы.

В нескольких сантиметрах дистальнее этих мышечных ветвей большеберцовый нерв и подколенные сосуды входят в слой между камбаловидной и подколенной мышцами. При необходимости ревизии большеберцового нерва или подколенной артерии с ответвлениями передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии можно рассечь камбаловидную мышцу.

В этом случае рассечение камбаловидной мышцы выполняется медиальнее первой мышечной ветви.

Техника заднего доступа к коленному суставу по Trickey
Анатомическая картина подколенной области после частичного рассечения икроножной и камбаловидной мышц.

1. Полуперепончатая мышца

2. Полусухожильная мышца

3. Икроножная мышца, медиальная головка

4. Подошвенная мышца

5. Икроножная мышца, латеральная головка

6. Подколенная мышца

7. Камбаловидная мышца

8. Подколенная артерия

9. Передняя большеберцовая артерия

10. Малоберцовая артерия

11. Задняя большеберцовая артерия

12. Малоберцовая вена

13. Подкожная малая вена ноги

14. Большеберцовый нерв

15. Икроножный нерв

е) Ушивание раны. После снятия жгута и гемостаза разрезы капсулы закрывают узловыми швами и восстанавливают отделенные головки икроножной мышцы.

ж) Риски. При неосторожной диссекции можно повредить подколенные сосуды или их ветви. Поэтому в любом случае перед ушиванием раны завершают обескровливание и выполняют гемостаз.

– Перейти в раздел статей по “травматологии”

Источник